自貢市人民政府辦公室

印發(fā)自貢市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法的通知

各區(qū)、縣人民政府，市級各部門： 

《自貢市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。

自貢市人民政府辦公室

2014年10月20日

自貢市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法

　　為進一步完善全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平，根據(jù)省政府辦公廳《關于全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（川辦發(fā)〔2014〕22號）精神，結合我市實際，制定本辦法。

　　一、總體要求和基本原則

　　開展大病保險要充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助等制度的協(xié)同互補作用，發(fā)揮商業(yè)保險機構在控制醫(yī)療費用方面的專業(yè)優(yōu)勢，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制，實現(xiàn)基本醫(yī)療保障的可持續(xù)發(fā)展，減輕群眾大病醫(yī)療費用負擔，逐步解決廣大群眾因病致貧、因病返貧的問題。各區(qū)縣政府和有關部門要進一步提高認識，統(tǒng)一思想，積極作為，確保2014年在全市范圍內(nèi)全面開展大病保險工作。

　　開展大病保險工作要堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌方向；以市為統(tǒng)籌單位，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的統(tǒng)一的大病保險制度，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一招投標、統(tǒng)一運行管理；城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）居民大病保險全市統(tǒng)一核算盈虧的基本原則。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌后，大病保險按調(diào)整后的政策執(zhí)行。

　　二、籌資標準和資金來源

　　結合我市經(jīng)濟社會發(fā)展總體水平、醫(yī)療保險籌資能力、大病醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)療保險補償水平和大病保障水平等因素，2014年城鎮(zhèn)居民大病保險籌資標準為25—30元/人·年，新農(nóng)合居民大病保險籌資標準為17—22元/人·年（具體籌資標準通過招標確定），以后年度由市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生局、市財政局根據(jù)醫(yī)療費用合理增長、醫(yī)保政策調(diào)整和大病保險實際報銷水平等因素進行測算，對籌資標準實行動態(tài)調(diào)整。

　　大病保險資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和新農(nóng)合基金中列支。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和新農(nóng)合基金有結余的區(qū)縣，利用結余籌集大病保險基金；結余不足或沒有結余的，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合年度提高籌資標準時統(tǒng)籌解決。

　　三、保障內(nèi)容

　?。ㄒ唬┍Ｕ蠈ο?。我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合的參保(合）人。

　?。ǘ┍Ｕ戏秶Ｔ趨⒈＃ê希┤嘶即蟛“l(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對報銷基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用后需個人承擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。

　　合規(guī)醫(yī)療費用是指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用。

　　城鎮(zhèn)居民合規(guī)醫(yī)療費用包括：在定點醫(yī)療機構發(fā)生的、符合《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》和《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目范圍》規(guī)定的醫(yī)療費用。

　　新農(nóng)合參合人員合規(guī)醫(yī)療費用包括：在定點醫(yī)療機構發(fā)生的、符合《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》和《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療服務項目范圍》規(guī)定的醫(yī)療費用；實施按病種付費的，在物價部門核定病種收費價格范圍內(nèi)的實際醫(yī)療費用；對部分重特大疾病，經(jīng)省衛(wèi)生部門確定的病種及其臨床治療必需的醫(yī)療費用。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌后，合規(guī)醫(yī)療費用按調(diào)整后的政策執(zhí)行。

　?。ㄈ┢鸶稑藴?。我市城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準為0.75萬元。在1個保單年度內(nèi)住院費用按基本醫(yī)療保險政策報銷后，累計個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用達到0.75萬元以上的，由大病保險承辦機構按分段支付標準支付；年內(nèi)已享受大病保險政策再次住院發(fā)生的自付合規(guī)醫(yī)療費用，按累計個人自付費用的分段支付標準減去已支付金額后支付。

　?。ㄋ模┲Ц侗壤４蟛”ｋU實行分段支付，支付比例為：按基本醫(yī)療保險政策報銷后累計個人自付合規(guī)醫(yī)療費用0.75萬元—2萬元的部分按50%支付，2萬元（含2萬元）—5萬元的部分按60%支付，5萬元及以上的部分按70%支付。

　　四、承辦方式

　　我市城鄉(xiāng)居民大病保險通過公開招標由中標的商業(yè)保險機構承辦。招標方案以市為單位統(tǒng)一制定，統(tǒng)一組織招標。由市人力資源社會保障局作為招標人，通過公開招標，選定1家商業(yè)保險機構承辦全市城鄉(xiāng)居民大病保險。中標商業(yè)保險機構以保險合同形式承辦大病保險，承擔經(jīng)營風險。實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌前，由市人力資源社會保障部門、市衛(wèi)生部門分別與中標商業(yè)保險機構簽訂大病保險合同。

　?。ㄒ唬┮?guī)范招標，公平競爭。

　　建立健全招投標機制，規(guī)范招投標程序。招標內(nèi)容主要包括具體支付比例（或籌資標準）、凈賠付率（凈賠付率=理賠金額/總保費）、控制醫(yī)療費用措施、提供“一站式”結算服務以及配備的承辦、管理、技術力量等，要合理確定各項招標內(nèi)容的權重分值，其中具體支付比例（或籌資標準）、凈賠付率等價格因素權重分值不低于60%。

　?。ǘ┮?guī)范投標，嚴格準入。

　　商業(yè)保險機構依法自愿投標，并根據(jù)我市大病保險政策規(guī)定，嚴格按照招標文件要求進行精細測算、合理報價，制定承辦大病保險的具體工作方案，確保投標材料真實、合法、有效。承辦大病保險的商業(yè)保險機構必須達到國家、省規(guī)定的準入條件，其省級分公司具備我省大病保險經(jīng)營資質，在我市設立分支機構；配備熟悉我市醫(yī)保政策且具有醫(yī)學等專業(yè)背景的專職服務隊伍，能夠提供駐點、巡查等大病保險專項服務，具有較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；近3年未受到監(jiān)管部門或其他行政部門的重大處罰。

　?。ㄈ┮?guī)范合同，遵守約定。

　　中標商業(yè)保險機構以合同形式承辦大病保險，承擔經(jīng)營風險。合作期限為3年，3年后須重新招標確定大病保險承辦機構。大病保險合作期限內(nèi)，保險合同一年一簽，合同內(nèi)容需調(diào)整的，應嚴格按規(guī)范程序調(diào)整，原則上不得上調(diào)起付標準，不得下調(diào)支付比例。

大病保險資金當年實際凈賠付率低于90%時，下一年度原則上不得上調(diào)籌資標準；當年實際凈賠付率達到90%及以上且合同約定內(nèi)容有所調(diào)整時，方可調(diào)整下一年度籌資標準，下一年度籌資標準上調(diào)幅度不超過20%，合作期限內(nèi)累計上調(diào)幅度不超過40%，確需超過上限的，需重新公開招標確定大病保險承辦機構，重新簽訂保險合同。

　　（四）統(tǒng)一核算，盈虧分擔。

　　遵循“收支平衡、保本微利、風險共擔、自負盈虧”的原則，合理控制大病保險承辦機構盈利率，對超額結余和虧損建立相應的風險調(diào)節(jié)機制。城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病保險實際凈賠付率分別建帳核算，保險公司對盈虧統(tǒng)一核算。大病保險承辦機構凈賠付率暫定在95%—100%之間，具體凈賠付率通過招標確定。實際凈賠付率低于中標凈賠付率10%以內(nèi)（含10%）的資金結余，按50%的比例返還城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金或新農(nóng)合基金；實際凈賠付率低于中標凈賠付率10%以上的資金結余，全部返還城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金或新農(nóng)合基金。實際凈賠付率高于100%且大病保險虧損時，在100%—110%（含110%）之間的虧損額，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金或新農(nóng)合基金分擔50%，高于110%以上的，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金或新農(nóng)合基金不再分擔。

　　市衛(wèi)生局、市醫(yī)保局與大病保險承辦機構進行年度結算后，根據(jù)各區(qū)縣參保（合）人數(shù)確定各區(qū)縣分擔或退還金額，各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構、新農(nóng)合經(jīng)辦管理機構根據(jù)市級下達金額執(zhí)行。

　　五、支付和結算

　　（一）資金支付和管理。各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構、新農(nóng)合經(jīng)辦管理機構將大病保險資金按市級下達的籌資額度劃轉大病保險承辦機構。大病保險承辦機構要嚴格按照財政部門確定的財務列支和會計核算辦法，加強大病保險資金管理。對承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。承辦大病保險的保費收入按國家規(guī)定免征營業(yè)稅。實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌前，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的大病保險資金應分別建賬進行明細核算。

　?。ǘ┙Y算方式。城鄉(xiāng)居民大病保險在全市統(tǒng)籌范圍內(nèi)與基本醫(yī)療保險同步即時結算。可由大病保險承辦機構在定點醫(yī)療機構設立結算窗口即時結算，也可經(jīng)協(xié)商由定點醫(yī)療機構先行墊支結算后，再與大病保險承辦機構結算，大病保險承辦機構每月底前將上月發(fā)生的大病醫(yī)療費用及時支付給定點醫(yī)療機構。異地就醫(yī)和按住院待遇報銷的特殊疾病或重大疾病門診合規(guī)醫(yī)療費用，由大病保險承辦機構在各區(qū)縣設立窗口集中報銷支付或安排專人到醫(yī)保經(jīng)辦機構或新農(nóng)合經(jīng)辦管理機構實行“一站式”結算，確保群眾方便、及時獲得大病保險服務。

　　六、監(jiān)督管理

　?。ㄒ唬┘訌妼ι虡I(yè)保險機構承辦大病保險的監(jiān)管。

　　各級人力資源社會保障、衛(wèi)生部門要通過日常抽查、建立投訴受理渠道等方式對大病保險承辦機構進行監(jiān)督檢查，杜絕少賠、漏賠、濫賠和賠付不及時等現(xiàn)象，督促、考核大病保險承辦機構按合同約定提高服務質量和水平，依法保證參保（合）人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時查處。對違反合同約定或發(fā)生嚴重違規(guī)行為的大病保險承辦機構，將在全市范圍內(nèi)通報，被通報的商業(yè)保險機構5年內(nèi)不得在我市參與大病保險投標活動。各相關部門要各負其責，協(xié)同配合，切實保障參保（合）人的權益。

　?。ǘ娀瘜︶t(yī)療機構的監(jiān)督和醫(yī)療費用的控制。

　　1.全面推進醫(yī)保付費方式改革。按照《四川省“十二五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》（川府發(fā)〔2012〕38號文印發(fā)）要求，在全市城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)各定點醫(yī)療機構逐步實施醫(yī)?？傤~付費制度。同時積極推進按人頭付費、按病種付費等付費方式改革，不斷提高付費方式的科學性，提高醫(yī)?；鹗褂每冃?。

　　2.加強對定點醫(yī)療機構及從業(yè)人員的監(jiān)督管理。相關部門和機構要通過多種方式加強監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用發(fā)生，保障醫(yī)療服務質量。衛(wèi)生部門要加強對定點醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和質量的監(jiān)管，加強醫(yī)療機構從業(yè)人員管理，嚴格控制醫(yī)療費用。醫(yī)保經(jīng)辦機構要嚴格服務協(xié)議管理，改進監(jiān)管模式，加大住院資料抽審力度，通過采取實時監(jiān)管、聯(lián)動檢查、專家會審、群眾有獎舉報、基金違規(guī)專項治理等措施，加強對定點醫(yī)療機構醫(yī)藥服務行為的全程監(jiān)管。定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行有關診療技術規(guī)范，根據(jù)參保（合）人的病情，合理選擇診療項目，合理用藥，嚴格控制目錄外醫(yī)療費用，遵守醫(yī)療保險制度規(guī)定，嚴格執(zhí)行逐級轉診制度，積極配合大病保險承辦機構的巡查和監(jiān)控，依法提供相關資料。

　?。ㄈ┙⑿畔⒐_、社會多方參與的監(jiān)管制度。

　　相關部門要將與商業(yè)保險機構簽訂協(xié)議情況，以及大病保險籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和年度收支情況等向社會公開，設立舉報信箱，公開舉報電話，暢通社會監(jiān)督渠道，接受社會監(jiān)督。

　　七、明確部門職責

　　市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組辦公室要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和服務作用，將大病保險作為我市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，確保大病保險與其他深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革任務協(xié)同推進。

　　人力資源社會保障部門是組織實施大病保險工作的牽頭單位，要與衛(wèi)生部門共同加強大病保險全程管控，通過日常抽查、合同約束、建立投訴受理渠道等方式督促、考核商業(yè)保險機構按合同約定提高服務質量和水平，保證參保（合）人信息安全；要建立聯(lián)動機制，完善監(jiān)管系統(tǒng)和監(jiān)督方式，將大病保險管理納入服務協(xié)議，加強對醫(yī)療機構的監(jiān)管，促進醫(yī)療機構規(guī)范服務行為，合理施治、合理用藥，控制醫(yī)療費用不合理增長；要加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和大病保險基金的測算，科學制定城鎮(zhèn)居民大病保險盈虧分擔機制；逐步提高城鎮(zhèn)居民統(tǒng)籌層次，提高基金抗風險能力。

　　衛(wèi)生部門要加強對定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為和質量的監(jiān)管，強化醫(yī)療機構從業(yè)人員管理；要加強對新農(nóng)合基金和大病保險基金的測算，科學制定新農(nóng)合大病保險盈虧分擔機制；逐步提高新農(nóng)合統(tǒng)籌層次，提高基金抗風險能力。

　　財政部門要明確利用基本醫(yī)療保險基金向商業(yè)保險機構購買大病保險相應的財務列支和會計核算辦法，加強基金管理。

　　民政部門要做好醫(yī)療救助與大病保險的銜接工作。

　　八、工作要求

　?。ㄒ唬┘訌婎I導，精心組織。在自貢市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組的領導下，建立由市人力資源社會保障部門牽頭，發(fā)展改革、衛(wèi)生、財政、民政等部門共同參與的大病保險協(xié)調(diào)推進工作機制，加強對大病保險工作的協(xié)調(diào)服務和督促指導。各區(qū)縣政府要按照全市統(tǒng)一部署，抓好城鄉(xiāng)居民大病保險各項工作的落實。
　?。ǘ┘訌娿暯樱y(tǒng)籌協(xié)調(diào)。各相關部門和單位要充分考慮大病保險保障的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，做好大病保險與基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等政策銜接工作，及時調(diào)整醫(yī)療救助等政策標準。衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政等部門要按職責分工抓好落實，細化配套措施，加強溝通協(xié)作，形成合力。市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組辦公室要加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好跟蹤分析、監(jiān)測評價等工作。

　?。ㄈ娀麄?，營造氛圍。各級、各部門要采取多種形式做好大病保險的宣傳和政策解讀，使群眾真正理解政策，同時，合理引導社會預期，為全面開展大病保險工作營造良好的社會氛圍。

　　本辦法自2014年1月1日起施行。