總則

　　第一條  為保障我市參保居民的基本醫(yī)療保險待遇，加強和規(guī)范門診特殊疾病管理，根據(jù)《自貢市居民基本醫(yī)療保險試行辦法》（自府發(fā)〔2016〕29號），制定本辦法。
　　第二條  本辦法所稱門診特殊疾病是指病情相對穩(wěn)定，需長期在門診治療并納入我市居民門診特殊疾病管理的疾病。
　　第三條  參加我市居民基本醫(yī)療保險的人員（以下簡稱參保居民）所患疾病符合本辦法規(guī)定的門診特殊疾病病種范圍的，可申請辦理門診特殊疾病資格認定，享受門診特殊疾病待遇。
　　第四條  門診特殊疾病的認定和治療遵循以下原則：
　?。ㄒ唬┍；?、保大病；
　　（二）客觀真實、科學(xué)規(guī)范、合理有效；
　　（三）保障水平與基金收支平衡相適應(yīng)。

第二章  門診特殊疾病范圍

　　第五條  下列疾病納入門診特殊疾病管理：
　　（一）第一類（14種）
　　慢性肺源性心臟?。ǚ涡牟。?、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?、慢性風(fēng)濕性心臟?。L(fēng)心?。⒏哐獕孩蚱诩耙陨?、腦血管意外后遺癥、心臟換瓣術(shù)后及心臟起搏器手術(shù)后、糖尿?。ò橛胁l(fā)癥）、甲狀腺功能亢進或減退、癲癇、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、重型抑郁癥、難治性強迫癥、器質(zhì)性精神障礙、焦慮障礙。
　?。ǘ┑诙悾?0種）
　　惡性腫瘤的治療、帕金森氏綜合癥、精神分裂癥、分裂情感障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯、慢性腎功能衰竭（非透析期）、肝硬化（失代償期）。
　?。ㄈ┑谌悾?種）
　　肝、腎移植及骨髓移植術(shù)后的治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血病、惡性腫瘤放化療、慢性白血病、血友病、地中海貧血、慢性腎功能衰竭透析治療、病毒性肝炎丙型慢性疾病。

第三章  門診特殊疾病認定管理

　　第六條  每年1月1日至12月31日參保居民均可向符合條件的醫(yī)院申請門診特殊疾病資格認定。
　　第七條  我市二級甲等及以上定點醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)居民第一類、第二類門診特殊疾病資格認定工作。
　　申請人向二級甲等醫(yī)療機構(gòu)申請門診特殊疾病資格認定；
　　二級甲等醫(yī)療機構(gòu)無相應(yīng)科室或技術(shù)的，由我市三級醫(yī)療機構(gòu)認定；
　　我市三級醫(yī)療機構(gòu)無相應(yīng)科室或技術(shù)的，申請人憑市外三級醫(yī)療機構(gòu)就診相關(guān)資料，由參保地縣（區(qū)）醫(yī)保局組織認定；
　　申請人可直接向自貢市第五人民醫(yī)院申請門診特殊疾病中的精神類疾病資格認定。
　　第八條  申請人向參保地所在縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請第三類門診特殊疾病資格認定。
　　第九條  申報時需提交資料：
　?。ㄒ唬┨峁┮荒暌陨匣蚪荒甓壖椎燃耙陨厢t(yī)療機構(gòu)出具的疾病診斷證明書或住院病歷復(fù)印件（加蓋鮮章），與申報病種相應(yīng)的檢查報告等。第三類門診特殊疾病還需提供二級甲等及其以上醫(yī)院醫(yī)生制定的最新治療方案（加蓋鮮章）；
　?。ǘ蹲载暿芯用窕踞t(yī)療保險門診特殊疾病認定申報表》（見附件1）；
　?。ㄈ┍救松矸葑C或社保卡或戶口簿復(fù)印件；
　　（四）申請門診特殊疾病中的精神類疾病資格認定，提供二級甲等醫(yī)療機構(gòu)精神科出具的疾病診斷證明書或精神病?？漆t(yī)院的住院病歷復(fù)印件。
　　第十條  醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定居民門診特殊疾病認定流程，每月集中辦理特殊疾病資格認定。依據(jù)《自貢市居民門診特殊疾病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》（見附件2）要求進行認定，在收到認定資料后二十個工作日內(nèi)作出最終認定，符合條件的打印《自貢市居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病資格確認表》，由參保居民、醫(yī)院、參保地縣（區(qū)）醫(yī)保局各存一份。醫(yī)療機構(gòu)于每月底將《自貢市居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病資格確認表》和符合條件的人員名單匯總表報送所屬縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。
　　第十一條  對符合門診特殊疾病認定條件的，從認定的次月起，按月計算資格認定后產(chǎn)生的門診特殊疾病醫(yī)療費用。每次審定符合病種享受時限為36個月，期滿需重新申請審定，符合條件才能繼續(xù)享受其待遇。
　　第十二條  市域內(nèi)跨縣（區(qū)）醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移，其門診特殊疾病認定資格可以隨同轉(zhuǎn)移；市域內(nèi)跨險種轉(zhuǎn)移接續(xù)，其門診特殊疾病認定需重新辦理，通過重新認定的，按認定后的待遇執(zhí)行。
　　第十三條  參保居民申請認定多個門診特殊疾病的，第一類、第二類門診特殊疾病報銷限額為居民門診特殊疾病中待遇高的一個病種限額，不能累加報銷限額。

第四章  門診特殊疾病待遇

　　第十四條  參保居民在一個自然年度發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費用實行按月限額報銷：
　?。ㄒ唬┑谝活愰T診特殊疾病產(chǎn)生的符合報銷范圍的費用按70%報銷，每年限額報銷1000元。
　?。ǘ┑诙愰T診特殊疾病產(chǎn)生的符合本病種治療報銷范圍的費用按照70%報銷，每年限額報銷1600元。
　　第十五條  第三類門診特殊疾病產(chǎn)生的符合報銷范圍內(nèi)的費用按住院費用報銷，一個年度內(nèi)患者承擔(dān)一次住院起付線（第三類門診特殊疾病藥品報銷范圍見附件3）。
　　第三類門診特殊疾病實行定醫(yī)療機構(gòu)、定醫(yī)生、定治療方案等管理。符合第三類門診特殊疾病資格認定的參保人員選定一家定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療。具體管理辦法由市醫(yī)保局另行制定。
　　第十六條  新申報者資格認定后產(chǎn)生的門診特殊疾病費用，最高報銷限額不超過當(dāng)年剩余月份費用總和。
　　第十七條  一個自然年度內(nèi)，門診特殊疾病醫(yī)療報銷費用與支付的居民基本醫(yī)療保險其他醫(yī)療費用合并計算，合并后的支付總額不超過本年度最高支付限額。第三類門診特殊疾病除基本醫(yī)療保險報銷外，還納入大病醫(yī)療保險按規(guī)定給予報銷。門診特殊疾病限額費用每個自然年度結(jié)束時清零，不轉(zhuǎn)結(jié)下年使用。
　　第十八條  參保居民有下列情形之一，不予報銷門診特殊疾病醫(yī)療費用：
　?。ㄒ唬┪赐ㄟ^申報認定的病種產(chǎn)生的門診醫(yī)療費用；
　?。ǘ┪丛诙c醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的門診醫(yī)療費用；
　?。ㄈ┪丛谡J定病種報銷目錄范圍內(nèi)的費用；
　　（四）其他違反基本醫(yī)療保險政策和本辦法規(guī)定的門診醫(yī)療費用。
　　第十九條  下列情況不享受門診特殊疾病待遇：
　　（一）未連續(xù)參保繳費的；
　　（二）醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出市外的；
　　（三）死亡的。
　　第二十條  參保居民認定門診特殊疾病資格后，在有效期內(nèi)，超過6個月未進行門診特殊疾病治療或出現(xiàn)中斷用藥達到6個月的，停止享受門診特殊疾病待遇。需重新申請門診特殊疾病資格的，從認定的次月起重新享受門診特殊疾病待遇。

第五章  門診特殊疾病費用結(jié)算

　　第二十一條 參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合門診特殊疾病報銷的醫(yī)療費用，屬于參保居民個人負擔(dān)的部分，由參保居民與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；符合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)與各縣（區(qū)）醫(yī)保局結(jié)算。
　　第二十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)與縣（區(qū)）醫(yī)保局按月結(jié)算門診特殊疾病醫(yī)療費用，并提供門診特殊疾病匯總表（機打）（票據(jù)由醫(yī)院留檔備查）。
　　第二十三條 參保居民在市外三級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合門診特殊疾病報銷范圍的費用，需提供以下資料：
　?。ㄒ唬┴斦?、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的門診收費專用票據(jù)原件（提供的發(fā)票日期需在該年度的特殊病待遇期內(nèi)）；
    （二）藥品處方或清單；
　?。ㄈ┗颊弑救松矸葑C或社會保障卡復(fù)印件；
　?。ㄋ模┗颊弑救说你y行卡復(fù)印件；
　　（五）門診特殊疾病資格確認表和轉(zhuǎn)診證明；
　　（六）第三類門診特殊疾病需提供治療方案。

第六章  門診特殊疾病就醫(yī)管理

　　第二十四條  參保居民可以在我市一級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)（含未定級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）進行門診特殊疾病治療。參保居民因我市三級醫(yī)療機構(gòu)無相應(yīng)科室或技術(shù)，需轉(zhuǎn)往市外三級以上定點醫(yī)療機構(gòu)治療的，需憑我市三級醫(yī)療機構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)并報參保地醫(yī)保局備案，則其符合本辦法報銷范圍的門診治療費用按照《自貢市居民基本醫(yī)療保險試行辦法》（自府發(fā)〔2016〕29號）轉(zhuǎn)市外住院報銷的規(guī)定給予報銷。
　　第二十五條  門診特殊疾病費用支付范圍執(zhí)行《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》和《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》以及相應(yīng)的管理規(guī)定，并符合認定病種臨床診療指南的門診醫(yī)療費用。
　　第二十六條  通過門診特殊疾病資格認定的參保居民，在已選定定點醫(yī)療機構(gòu)持社會保障卡或身份證或戶口簿就醫(yī)和報銷。
　　第二十七條  定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定程序收治參保居民，核對有關(guān)證件，杜絕冒名頂替現(xiàn)象發(fā)生，并依據(jù)參保地居民認定的門診特殊疾病病種，合理制定符合病情的治療方案并嚴(yán)格把關(guān)，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。
　　第二十八條  縣（區(qū)）人社部門要依法履行監(jiān)管職責(zé)，并會同相關(guān)部門依法查處門診特殊疾病管理中的違紀(jì)違規(guī)行為。市、縣（區(qū)）醫(yī)保局要將居民門診特殊疾病檢查、資格認定、治療的監(jiān)管等納入定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理的內(nèi)容，并嚴(yán)格履行協(xié)議條款，確保認定規(guī)范。市醫(yī)保局要加強對縣（區(qū)）醫(yī)保局開展居民門診特殊疾病認定管理、履行監(jiān)管職責(zé)等情況的督促、檢查，確保履職到位。

第七章  附則

　　第二十九條  本辦法從2017年1月1日起施行。