第五章  基本醫(yī)療保險待遇

第十八條  基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。
第十九條  以統(tǒng)賬結(jié)合方式參保的，個人賬戶按以下比例進行劃撥：
　?。ㄒ唬┰诼毴藛T(含靈活就業(yè)在職人員）按本人當年繳費基數(shù)的2.6%劃撥。
　　（二）退休人員（含靈活就業(yè)退休人員）按本人上年度退休費的2.8%劃撥。
　?。ㄈ└鶕?jù)國家、省政策和我市基金運行情況，適時調(diào)整。
第二十條  個人賬戶按月劃撥，用于支付在定點醫(yī)療機構(gòu)或藥店發(fā)生的門診合規(guī)醫(yī)療費用、住院起付金以及應由個人比例自付和特種自付的住院醫(yī)療費用。探索個人賬戶基金用于其他醫(yī)療支出的辦法。個人賬戶實行超支自理。
第二十一條  個人賬戶的利息參照銀行同期活期存款利息計息，個人賬戶本金和利息為個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。
第二十二條  隨用人單位新參保的人員，從參保繳費次月起可使用統(tǒng)籌基金。新參保的靈活就業(yè)人員從參保繳費之月起12個月后方可使用統(tǒng)籌基金。
第二十三條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)籌基金最高支付限額。參保人員在一個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計支付醫(yī)療費用的最高限額為上一年度自貢市職工年平均工資的6倍左右。年度最高支付限額由市人力資源社會保障局根據(jù)基金運行情況和經(jīng)濟發(fā)展水平調(diào)整后公布。
第二十四條  基本醫(yī)療保險待遇支付嚴格遵守《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄和醫(yī)療服務設(shè)施項目范圍以及相應的管理規(guī)定。超出上述規(guī)定的藥品、診療和醫(yī)療服務費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。參保人員住院以及門診特殊病種治療使用《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的“乙類目錄”藥品和實施基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的診療項目所發(fā)生的費用，按照有關(guān)規(guī)定個人先自付不低于10%以后，余下部分按本辦法第二十五條的規(guī)定報銷，相關(guān)規(guī)定另行制定。
第二十五條  參保人員在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用，先由參保人員承擔一定數(shù)額醫(yī)療費，即統(tǒng)籌基金起付標準，超過起付標準的部分由統(tǒng)籌基金和參保人員共同負擔。
　?。ㄒ唬┢鸶毒€標準按每次住院計算。三級甲等綜合醫(yī)療機構(gòu)為1000元，三級甲等?？漆t(yī)療機構(gòu)和三級乙等綜合醫(yī)療機構(gòu)為800元，二級醫(yī)療機構(gòu)為600元，一級及未定級醫(yī)療機構(gòu)為400元，以社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)為唯一登記注冊執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為200元；市內(nèi)三級中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)為700元，二級中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)為500元，一級及未定級中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)為300元。因精神疾病在精神病院或精神科住院治療的患者，一個自然年度內(nèi)個人只支付一次起付金。以后年度起付金標準由市人力資源社會保障局和市財政局根據(jù)我市職工年平均工資增長等相關(guān)因素研究提出方案并報市政府批準后執(zhí)行。市內(nèi)日間手術(shù)醫(yī)療費用按住院醫(yī)療費用報銷，參保患者不負擔起付金額，具體辦法由市人力資源社會保障局會同相關(guān)部門另行制定。
　　（二）參保人員住院醫(yī)療費用超過起付標準以上、最高支付限額以下的符合報銷部分，按以下比例報銷：

第二十六條  參保職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，應遵循分級診療的原則，按下列規(guī)定執(zhí)行：
　　經(jīng)上級定點醫(yī)療機構(gòu)治療后轉(zhuǎn)入下級定點醫(yī)療機構(gòu)的，不再承擔起付線費用，經(jīng)下級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入上級定點醫(yī)療機構(gòu)，且辦理了轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，只負擔與轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)當次起付線標準之差的費用。
　　未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)直接到三級定點醫(yī)療機構(gòu)就診的（急危重癥，疑難病種，三、四級手術(shù)除外），起付線應重新按三級定點醫(yī)療機構(gòu)標準執(zhí)行（不享受補差），其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用，報銷比例降低10%，其中，70周歲及以上的參保患者報銷比例降低5%。
第二十七條  異地住院醫(yī)療費用按以下規(guī)定進行報銷：
　　（一）異地居住的退休人員和因工作需要長駐外地的參保人員，可在參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地安置手續(xù)，異地安置手續(xù)原則上一年內(nèi)不予變更。異地安置人員在居住地定點醫(yī)療機構(gòu)就診，其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用按市內(nèi)住院政策報銷。
　?。ǘ﹨⒈Ｈ藛T因病情和定點醫(yī)療機構(gòu)條件所限，確需轉(zhuǎn)到自貢市以外的醫(yī)院住院治療的，應執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診制度，并辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用，個人首先自付10%，余下部分再按本辦法第二十五條的規(guī)定報銷。
　?。ㄈ┏惖匕仓煤鸵艳k理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)外出就醫(yī)的參保人員，在異地發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用，個人首先自付15%，余下部分再按本辦法第二十五條的規(guī)定報銷。
第二十八條  符合特殊病種治療發(fā)生的基本醫(yī)療保險報銷范圍的門診特殊病種醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付80%，個人負擔20%，一個年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付最高限額為1300元/人。今后可根據(jù)統(tǒng)籌基金的收支情況對最高限額進行調(diào)整。具體病種和管理辦法由市人力資源社會保障局另行制定。
第二十九條  需長期門診治療的慢性腎功能衰竭透析治療等疾病發(fā)生的門診醫(yī)療費用，按住院費用進行報銷，參保人員一個年度內(nèi)承擔一次起付金。具體病種范圍和報銷辦法由市人力資源社會保障局另行制定。
第三十條  參保人員需使用納入基本醫(yī)療保險支付范圍的一次性醫(yī)用材料、人工器官、體內(nèi)植入材料等發(fā)生的費用，實行限額報銷，報銷標準由市人力資源社會保障局另行制定。
第三十一條  符合第二十四條規(guī)定范圍并在門診搶救期間死亡發(fā)生的醫(yī)療費用，按照住院報銷標準進行報銷。
第三十二條  以下情形不能在基本醫(yī)療保險基金報銷：
　　（一）應當從工傷保險基金中支付的；
　　（二）應當由第三人負擔的；
　?。ㄈ斢晒残l(wèi)生負擔的；
　?。ㄋ模┰诰惩饩歪t(yī)的；
　　（五）國家和省、市規(guī)定的其他不予支付的項目。

第六章  醫(yī)療保險服務與基金管理

第三十三條  人力資源社會保障部門履行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理職責，負責組織、指導、協(xié)調(diào)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。
發(fā)改、財政、衛(wèi)生計生、食品藥品監(jiān)管、公安等部門按照各自職責，協(xié)同做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。
第三十四條  不斷加強和規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點機構(gòu)管理，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店簽訂服務協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務行為。
　　定點醫(yī)療機構(gòu)應當堅持合理、必要的原則，優(yōu)先在基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務設(shè)施目錄范圍內(nèi)為參保人員提供醫(yī)療服務。定點零售藥店應當保證基本醫(yī)療保險用藥的質(zhì)量和品種，不得將基本醫(yī)療保險藥品目錄外藥品費用納入基本醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍。
第三十五條  規(guī)范基本醫(yī)療保險基金支付結(jié)算。參保人員的住院醫(yī)療費用，屬于統(tǒng)籌基金支付的部分由定點醫(yī)療機構(gòu)與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算；屬于個人支付的部分由定點醫(yī)療機構(gòu)直接向患者收取。定點醫(yī)療機構(gòu)應提供參保患者住院收費明細清單和收費結(jié)算憑證。
第三十六條  基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用，不得違規(guī)投資運營。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度，強化基金管理，嚴格會計核算，確?；鸢踩⑼暾?、可持續(xù)。加強基金監(jiān)管，完善醫(yī)療保險基金監(jiān)督舉報獎勵制度。
第三十七條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金實行市級統(tǒng)籌、預算管理、目標考核，市、區(qū)（縣）責任共擔。
市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)依法合理編制年度基金預算和決算，按年下達各區(qū)（縣）年度征收目標任務。區(qū)（縣）未完成目標任務的差額部分，由區(qū)（縣）政府負責補足；統(tǒng)籌基金當期出現(xiàn)收支缺口的，由市、區(qū)（縣）共同承擔。具體分級承擔辦法由市人力資源社會保障局、市財政局另行制定。
　　實行統(tǒng)收統(tǒng)支的市級統(tǒng)籌前，區(qū)（縣）應征收和應支付的基本醫(yī)療保險基金由區(qū)（縣）負責，基金支付存在缺口的，由區(qū)（縣）負擔；有結(jié)余的，暫留存區(qū)（縣），專款專用。
第三十八條  完善與預算管理相適應的總額控制辦法，具體辦法由市人力資源社會保障局會同市財政局等部門另行制定。

第七章  法律責任

第三十九條  違反本辦法規(guī)定的，按照《中華人民共和國社會保險法》《社會保險費征繳暫行條例》《社會保險費申報繳納管理規(guī)定》等規(guī)定，由相關(guān)部門依法予以處理。
第四十條  國家工作人員在醫(yī)療保險管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，按相關(guān)規(guī)定給予處分。
第四十一條  違反《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定，涉嫌犯罪的，依法移交司法機關(guān)追究刑事責任。

第八章  附 則

第四十二條  本辦法所指醫(yī)療保險年度和自然年度為公歷1月1日至12月31日。
第四十三條  本辦法自2018年8月1日起施行，有效期5年?！蹲载暿腥嗣裾“l(fā)〈自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法〉的通知》（自府發(fā)〔2016〕17號）同時廢止。