自貢市人民政府文件

自府發(fā)〔2016〕17號

自 貢 市 人 民 政 府

印發(fā)《自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》的通知

各區(qū)、縣人民政府，市級各部門：

《自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)自貢市第十六屆人民政府第102次常務(wù)會議審議同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。

                                自貢市人民政府

                                2016年6月6日

自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法

第一章  總  則

第一條  為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，規(guī)范基本醫(yī)療保險管理，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險持續(xù)、穩(wěn)定運(yùn)行，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會和諧發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》及有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險遵循以下原則：

（一）基本醫(yī)療保險水平與我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則；

（二）基本醫(yī)療保險制度堅(jiān)持公平與效率相結(jié)合，權(quán)利與義務(wù)相適應(yīng)的原則；

（三）基本醫(yī)療保險制度堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。

第三條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金實(shí)行市級統(tǒng)籌，執(zhí)行“六個統(tǒng)一”，即：統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇保障、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程。

第四條  人力資源社會保障部門履行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理職責(zé)，負(fù)責(zé)組織、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。

各級人力資源社會保障和財政部門要加強(qiáng)對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理，審計(jì)部門要定期對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督管理。

食品藥品監(jiān)管部門負(fù)責(zé)藥品經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品質(zhì)量的監(jiān)督管理。

發(fā)展改革、教育、公安、監(jiān)察、民政、國土資源、稅務(wù)、工商等有關(guān)部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。

第二章  參保范圍和參保登記

第五條  所有用人單位及其從業(yè)人員應(yīng)按照本辦法的規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。靈活就業(yè)人員可參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

本辦法所稱用人單位，是指本市行政區(qū)域內(nèi)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟(jì)組織。

第六條  中央、省、市屬機(jī)關(guān)企事業(yè)單位應(yīng)依照有關(guān)規(guī)定到市級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險參保登記、變更、注銷等手續(xù)，其余單位按工商注冊地到市、區(qū)縣社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險參保登記、變更、注銷等手續(xù)。

第三章  參保方式和轉(zhuǎn)移接續(xù)

第七條  參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險可按統(tǒng)賬結(jié)合或單建統(tǒng)籌方式參保。按統(tǒng)賬結(jié)合方式參保的建立個人賬戶，按單建統(tǒng)籌方式參保的不建立個人賬戶。

第八條  統(tǒng)賬結(jié)合和單建統(tǒng)籌參保方式可以轉(zhuǎn)換。單建統(tǒng)籌轉(zhuǎn)統(tǒng)賬結(jié)合方式的，以辦理轉(zhuǎn)換當(dāng)年單建統(tǒng)籌與統(tǒng)賬結(jié)合方式繳費(fèi)差額為標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)足單建統(tǒng)籌方式參保年限的費(fèi)用后，從次月起劃撥個人賬戶。統(tǒng)賬結(jié)合變單建統(tǒng)籌方式的，不退統(tǒng)賬結(jié)合與單建統(tǒng)籌的繳費(fèi)差額，從辦理次月起享受單建統(tǒng)籌參保方式待遇。

第九條  職工基本醫(yī)療保險和居民基本醫(yī)療保險可以相互轉(zhuǎn)換。

第十條  個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，只轉(zhuǎn)個人賬戶，不轉(zhuǎn)統(tǒng)籌基金，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。達(dá)到法定退休年齡時，在本市范圍內(nèi)實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到我市最低繳費(fèi)年限規(guī)定的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

基本醫(yī)療保險3個月以內(nèi)辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)的，不設(shè)待遇享受等待期；超過3個月辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)的，自辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)之日起滿12個月后方能使用統(tǒng)籌基金。

第十一條  參保人員與用人單位簽訂、終止或解除勞動合同時，用人單位或參保人員應(yīng)及時到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)清相關(guān)費(fèi)用，辦理變動手續(xù)。

參保人員死亡，其單位或親屬應(yīng)及時到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險待遇終止手續(xù)。

第四章  基本醫(yī)療保險基金籌集

第十二條  基本醫(yī)療保險實(shí)行申報審核繳費(fèi)制度。單位申報的繳費(fèi)工資總額按國家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定的工資總額口徑核定。用人單位未按規(guī)定申報應(yīng)當(dāng)繳納的社會保險費(fèi)數(shù)額的，按照該單位上月繳費(fèi)額的110%確定應(yīng)當(dāng)繳納數(shù)額；繳費(fèi)單位補(bǔ)辦申報手續(xù)后，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定結(jié)算。

第十三條   統(tǒng)賬結(jié)合方式參保的繳費(fèi)費(fèi)率為9.5%，單建統(tǒng)籌方式參保的繳費(fèi)費(fèi)率為6%。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基金運(yùn)行狀況，繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。

第十四條  參加基本醫(yī)療保險的單位和個人按照以下規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)：

參保單位按月繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。以統(tǒng)賬結(jié)合方式參保的，由用人單位和職工共同繳納，單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)以上年度單位職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)率為7.5%；職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)為上年度本人繳費(fèi)工資的2%，由用人單位代扣代繳。以單建統(tǒng)籌方式參保的，由用人單位按上年度單位職工工資總額的6%繳納。用人單位平均工資低于上年度全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工平均工資的，按上年度全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工平均工資計(jì)算。

靈活就業(yè)人員按年度繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的，以本市上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工平均工資為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，以統(tǒng)賬結(jié)合方式參保的繳費(fèi)率為9.5%，以單建統(tǒng)籌方式參保的繳費(fèi)率為6%。

第十五條  基本醫(yī)療保險設(shè)置最低繳費(fèi)年限。以2010年9月30日為基準(zhǔn)日，基準(zhǔn)日前男滿50歲以上（含50歲），女滿40歲以上（含40歲）的，其最低繳費(fèi)年限為15年；男50歲以下，女40歲以下的，最低繳費(fèi)年限為20年。基準(zhǔn)日前后的繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。

基準(zhǔn)日前隨單位參保且退休（職）的單位參保人員，不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。基準(zhǔn)日后退休（職），未達(dá)到最低繳費(fèi)年限的，由用人單位和個人按第十四條規(guī)定一次性全額補(bǔ)足最低繳費(fèi)年限的基本醫(yī)療保險費(fèi)后，享受退休人員醫(yī)療保險待遇；靈活就業(yè)人員由本人繳納。不能一次性全額補(bǔ)足基本醫(yī)療保險費(fèi)的，也可以逐年繳費(fèi)至最低繳費(fèi)年限，但需待醫(yī)療保險費(fèi)用繳清后方可享受退休人員醫(yī)療保險待遇。

第十六條  參保單位必須按時足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，定期或不定期向職工公布基本醫(yī)療保險費(fèi)的繳納情況，自覺接受職工監(jiān)督。參保單位逾期不繳費(fèi)的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可從欠繳的次月起，暫停該單位參保人員使用基本醫(yī)療保險基金，待單位補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險費(fèi)和滯納金后，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。

第十七條  參保人員應(yīng)連續(xù)足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，不得中斷，一旦中斷繳費(fèi)，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將停止本人享受有關(guān)醫(yī)療保險待遇。中斷繳費(fèi)6個月以內(nèi)（含6個月）的，補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險費(fèi)和滯納金后，可連續(xù)計(jì)算繳費(fèi)年限，享受基本醫(yī)療保險個人賬戶待遇但不享受中斷繳費(fèi)期間的住院統(tǒng)籌基金待遇；中斷繳費(fèi)6個月以上的，不補(bǔ)繳中斷期間的醫(yī)療保險費(fèi)，自重新續(xù)保繳費(fèi)之日起滿12個月后方能使用統(tǒng)籌基金，其中斷前的繳費(fèi)年限可合并計(jì)算。

第十八條  參加基本醫(yī)療保險的單位及其人員均應(yīng)參加補(bǔ)充醫(yī)療保險，補(bǔ)充醫(yī)療保險通過招投標(biāo)委托商業(yè)保險公司承辦。具體征繳和待遇享受管理辦法由市人力資源社會保障局制定。

第五章  基本醫(yī)療保險待遇

第十九條  基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。

第二十條  個人賬戶按以下比例進(jìn)行劃撥：

（一）在職人員(含靈活就業(yè)在職人員）按本人當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的3.2%劃撥。

（二）退休人員（含靈活就業(yè)退休人員）按本人上年度退休費(fèi)的3.6%劃撥。

第二十一條  個人賬戶按月劃撥，用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店發(fā)生的門診合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用、住院起付金以及應(yīng)由個人比例自付和特種自付的住院醫(yī)療費(fèi)用。個人賬戶實(shí)行超支自理。

第二十二條  個人賬戶的利息參照銀行同期活期存款利息計(jì)息，個人賬戶本金和利息為個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。

第二十三條  隨用人單位新參保的人員，從參保繳費(fèi)次月起可使用統(tǒng)籌基金。新參保的靈活就業(yè)人員從參保繳費(fèi)之月起12個月后方可使用統(tǒng)籌基金。

第二十四條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)行統(tǒng)籌基金最高支付限額。參保人員在一個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計(jì)支付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為上一年度自貢市職工年平均工資的6倍左右。年度最高支付限額由市人力資源社會保障部門根據(jù)基金運(yùn)行情況和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平調(diào)整后公布。

第二十五條  基本醫(yī)療保險待遇支付嚴(yán)格遵守《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、四川省基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍以及相應(yīng)的管理規(guī)定。超出上述規(guī)定的藥品、診療和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。參保人員住院以及門診特殊病種治療使用《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中基本醫(yī)療保險基金支付部分費(fèi)用的“乙類目錄”項(xiàng)目，按照有關(guān)規(guī)定個人先自付不低于10%以后，余下部分按第二十六條的規(guī)定報銷。

第二十六條  參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人員承擔(dān)一定數(shù)額醫(yī)療費(fèi)，即統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分由統(tǒng)籌基金和參保人員共同負(fù)擔(dān)。

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)按每次住院計(jì)算，三級甲等綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800元，三級甲等專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)和三級乙等綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)為700元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元，一級及未定級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為400元；以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為唯一登記注冊執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為200元；各級中醫(yī)醫(yī)院在上述標(biāo)準(zhǔn)上降低一個級別確定住院起付線標(biāo)準(zhǔn)。因精神疾病在精神病院和精神科住院治療的患者，一個自然年度內(nèi)個人只支付一次起付金。市內(nèi)住院經(jīng)上級定點(diǎn)醫(yī)院治療后轉(zhuǎn)入下級醫(yī)院的，不再承擔(dān)起付費(fèi)用，經(jīng)下級醫(yī)院轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院的，只負(fù)擔(dān)與轉(zhuǎn)入醫(yī)院當(dāng)次起付線標(biāo)準(zhǔn)之差的費(fèi)用。以后年度起付金標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會保障局和市財政局根據(jù)我市職工年平均工資增長等相關(guān)因素研究提出方案，報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

（二）參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的符合報銷部分，按以下比例報銷：

第二十七條  異地住院醫(yī)療費(fèi)用按以下規(guī)定進(jìn)行報銷：

（一）異地居住的退休人員和因工作需要長駐外地的參保人員，可在參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地安置手續(xù)，異地安置手續(xù)原則上一年內(nèi)不予變更。異地安置人員在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其發(fā)生的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用按市內(nèi)住院政策報銷。

（二）參保人員因病情和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，確需轉(zhuǎn)到自貢市以外的醫(yī)院住院治療的，應(yīng)執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診制度，并辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。其住院符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，個人首先自付10%，余下部分再按第二十六條的規(guī)定報銷。

（三）除異地安置和已辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)外出就醫(yī)的參保人員，在異地住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，個人首先自付15%，余下部分再按第二十六條的規(guī)定報銷。

第二十八條  符合特殊病種治療發(fā)生的基本醫(yī)療保險報銷范圍的門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付80%，個人負(fù)擔(dān)20%，一個年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付最高限額為1300元/人。今后可根據(jù)統(tǒng)籌基金的收支情況對最高限額進(jìn)行調(diào)整。具體病種和管理辦法由市人力資源社會保障局另行制定。

第二十九條  需長期門診治療的慢性腎功能衰竭透析治療等疾病發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，按住院費(fèi)用進(jìn)行報銷，參保人員一個年度內(nèi)承擔(dān)一次起付金。具體病種范圍和報銷辦法由市人力資源社會保障局另行制定。

第三十條  參保人員需使用納入基本醫(yī)療保險支付范圍的一次性醫(yī)用材料、人工器官、體內(nèi)植入材料等發(fā)生的費(fèi)用，實(shí)行限額報銷，報銷標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會保障局另行制定。

第三十一條  符合第二十五條規(guī)定范圍并在門診搶救期間死亡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照住院報銷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報銷。

第三十二條  以下情形不能在基本醫(yī)療保險基金報銷：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）國家和省、市規(guī)定的其他不予支付的項(xiàng)目。

第六章  醫(yī)療保險管理

第三十三條  社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。

參保人員患病需住院治療的，憑相關(guān)證件到醫(yī)院辦理住院手續(xù)，并向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)交一定額度的住院預(yù)付金。

參保人員的住院醫(yī)療費(fèi)，屬于統(tǒng)籌基金支付的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；屬于個人支付的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接向患者收取。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供參?；颊咦≡菏召M(fèi)明細(xì)清單和收費(fèi)結(jié)算憑證。

按付費(fèi)方式改革的要求，采用按總額預(yù)付、人次付費(fèi)、病種付費(fèi)、服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合付費(fèi)方式，并實(shí)行結(jié)算超支共同負(fù)擔(dān)的辦法結(jié)算。

第三十四條  基本醫(yī)療保險基金的計(jì)息辦法按照國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

基本醫(yī)療保險基金實(shí)行財政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全預(yù)決算制度、財務(wù)會計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，確?；鸬陌踩\(yùn)營；要嚴(yán)格審查醫(yī)療費(fèi)用開支，在確認(rèn)其符合有關(guān)規(guī)定的情況下應(yīng)及時支付醫(yī)療費(fèi)用。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)療保險所需的事業(yè)（公用）經(jīng)費(fèi)納入各級財政預(yù)算，不得從基金中提取。

第七章        法律責(zé)任

第三十五條  違反本辦法規(guī)定的，按照《中華人民共和國社會保險法》《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》等規(guī)定，由相關(guān)部門依法予以處理。

第三十六條  國家工作人員在醫(yī)療保險管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，按相關(guān)規(guī)定給予處分。

第三十七條  違反《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定，涉嫌犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

第八章        附 則

第三十八條  本辦法所指醫(yī)療保險年度和自然年度為公歷1月1日至12月31日。

第三十九條  本辦法自2016年7月10日起施行，有效期5年。自貢市人民政府《印發(fā)〈自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法〉的通知》（自府發(fā)〔2009〕5號）和《關(guān)于修改〈自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法〉部分條款的通知》（自府函〔2010〕122號）同時廢止。

抄送：市委辦公室，市人大常委會辦公室，市政協(xié)辦公室，市紀(jì)委，市法院，市檢察院，自貢軍分區(qū)。