各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：

        為切實減輕臨床護士書寫護理文書的負擔，使護士有更多時間和精力為患者提供直接護理服務(wù)，密切護患關(guān)系，提高護理質(zhì)量，根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號）和《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）（以下簡稱兩個《通知》），決定在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書?，F(xiàn)就有關(guān)要求通知如下：

        一、表格式護理文書類別

        根據(jù)兩個《通知》要求，護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄、病重（病危）患者護理記錄。護理文書均可以采用表格式。

        二、護理文書內(nèi)容及要求

        護理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當與其他病歷資料有機結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。書寫護理文書應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。

        （一）體溫單。體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。

        （二）長期醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。

        （三）臨時醫(yī)囑單。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。

        （四）手術(shù)清點記錄。手術(shù)清點記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和輔料數(shù)量的清點核對、手術(shù)器械護士和巡回護士簽名等。手術(shù)清點記錄應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成，由手術(shù)器械護士和巡回護士簽名。

        （五）病重（病危）患者護理記錄。病重（病危）患者的護理記錄適用于所有病重、病危患者，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。護理記錄以護理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間，根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則。

        三、規(guī)范護理文書管理

        省級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當規(guī)范和指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)護理文書書寫的管理工作，深入臨床一線調(diào)查研究，組織制定護理文書樣式，穩(wěn)步推進表格式護理文書的實施，切實減輕臨床護士的書寫負擔，保證臨床護理質(zhì)量。

        為規(guī)范護理文書書寫行為，推進表格式護理文書在醫(yī)療機構(gòu)的使用，我部組織設(shè)計了表格式護理文書參考樣式（見附件）。請各地結(jié)合本地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的實際情況和?？铺攸c，在工作中參考使用。

        省級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)可以結(jié)合臨床路徑的開展和電子病歷的推進，探索護理記錄的路徑化和電子化，不斷提高工作效率，為患者提供全面、高效、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。